腰椎管狭窄症是老年人常见的疾病,发病率很高,它和腰椎间盘突出症不是一个疾病。主要表现为走路间歇性跛行:不能走远路,有的甚至步行不到200米,就要坐下来休息,下肢麻木无力。休息后可以好转,患者弯腰骑自行车往往不受影响。腰椎管狭窄极大的影响了老年人的生活质量,老人无法运动,无法出游。 腰椎狭窄保守治疗效果不好,基本上没有效果。很多病人,花了很多时间和精力,反复针灸、推拿、理疗,收效不大。但患者害怕手术,这是因为以前的手术往往需要做内固定(打钉子),老人们一想到打钉子,算了吧,能忍则忍。现代技术的发展,可以通过一个1厘米的小切口,医生在高清摄像头下,看着屏幕做手术。能够很好的解除狭窄,使受压迫的神经松解,改善患者腰椎狭窄的症状。而且,不需要打钉子。通过下面这个视频,大家可以看到,这基本上是个不出血的手术。临床工作中,见到很多老人家不了解这个疾病的新的解决方案,一味的忍受,生活苦不堪言,很是煎熬。其实,一个小切口往往就能解决问题。
一)什么是低温等离子髓核成型术?损伤大吗?安全吗?低温等离子髓核成型术,是目前各类颈椎、腰椎微创手术中,创伤最小、安全最高的一种微创治疗。主要用于治疗轻中度椎间盘突出症的微创前沿技术。1、说是手术,其实没有手术刀口,只是一个穿刺的针头。穿刺针直径仅为0.6毫米(图1),经皮肤穿入病变的椎间盘当中;2、针头的位置放好好后(图2,3),将针头连接工作机器;针头工作温度在40℃-70℃间,使病变椎间盘内的部分髓核消融、固化(图4),以缩小椎间盘的总体积,降低其内压和减轻对神经根的刺激从而缓解症状。在距离刀头1mm外的组织温度没有升高,对神经无刺激及损伤;3、该微创技术不破坏脊柱的稳定性;4、局麻下操作,手术过程时长30分钟,术中患者清醒,感觉及应答均正常,安全性高。二)如果患有颈椎或腰椎间盘突出,应该怎样选择治疗方案?一般情况下,对于椎间盘突出,专业医生会根据患者病情,选择阶梯治疗,首先是保守治疗(药物治疗、推拿理疗、牵引针灸等),如果疗效不好,再选择低温等离子髓核成型、内镜髓核摘除术等微创方法,如果还是疗效不好,再选择固定融合手术。二)哪些颈椎病、腰椎病适合做低温等离子髓核成型术?该技术适用于多种类型的颈椎病及腰间盘退行疾病,凡是颈肩、腰腿痛经过保守治疗,但却经久不愈,影响工作生活,严重程度又没有达到手术指征的,就可以首先考虑低温等离子髓核成型术。1)颈椎病 常见症状有颈肩背痛、上肢麻木酸痛 胀痛或前胸痛、头痛头晕及心慌胸闷、行走 不稳四肢无力。颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型及部分脊髓型颈椎病均适用该治疗。2)腰椎退行性疾病 常见表现为慢性腰痛或急慢性腰腿痛,椎间盘突出症、腰椎管狭窄、椎间盘源性腰痛均适用该治疗。比较适合纤维环完好的,没有钙化的突出病人,对髓核脱出的病人相对禁忌。值得注意的是,再好的微创技术也不是包治百病,也要选择适合的病人。所以请有经验的脊柱专科医生进行筛选、诊治很重要。三)手术住院情况如何?是否要有人照顾?多久可以上班?一般术后只需要观察1天,住院期间,患者可以自由行走,生活可以自理。术后,大多数病友2周可以上班,进行非重体力工作。四)低温等离子的有效率是多少?我们经过统计分析表明,只要严格把握好治疗的适应症,无论是颈椎还是腰椎,术后绝大多数患者症状缓解明显。五)做完微创手术,是否就是彻底根治颈腰椎退行性变?颈腰椎退变性疾病,是伴随年齡增长表现出的生理病理过程,任何方法都不能阻止椎间盘退变的进展,更不可能让其“崭新如初”。所以再好的技术也不是一劳永逸的。术后必须调整不良工作生活习惯姿势,减少低头及繁重体力劳动,戒烟,避免剧烈体育运动,坚持颈椎、腰椎保健等,这样才能不复发,否则颈、腰椎病的症状可能会卷土重来。典型病例介绍:患者:女,38岁;主诉颈部发硬、酸胀,右侧上肢疼痛,伴头晕心慌;磁共振显示右侧颈椎间盘突出。药物和推拿、针灸理疗2个月,效果不明显。选择低温等离子髓核成型术,术后症状即缓解。本文系余勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一位甘肃的患者来找我看病,她是一位60岁的老人,微胖;长期腰痛(4-5年),走不了200米,会双下肢麻木无力,近期出现右侧下肢的疼痛。她的腰椎磁共振影像显示:腰4-5节段椎管狭窄严重。我把她收进了病房。我仔细研究了她的一系列检查,在术前沟通的时候,我告诉她最好选择TLIF术式。通俗的讲,就是做开放式的手术。患者说:“余医生,我们知道你很擅长做内镜微创手术,为什么不给我们做?做开放的手术,不是创伤大,花费多吗?”实际上,医生选择术式,一定是根据病人的具体情况,不是说微创一定就比开放好。一定要选择合适的病人。这个患者的X线平片显示腰4-5椎间隙非常狭窄,椎间盘内有气体,疏松;腰4不稳定;正是这种不稳定,造成韧带的增生、小关节的增生,从而产生狭窄。术前的CT的重建影像可以看的更加清楚。这个患者的手术最好能达到3个目标:1)对硬膜囊进行减压;2)恢复椎间隙的高度(椎间孔的高度)3)恢复L4-5的稳定。内镜手术当然非常微创。这个病人让我来做内镜下的狭窄手术,在现有的技术水平完全可以完成。但是手术只能完成对硬膜囊的减压。没办法达到恢复椎间孔的高度和重塑L4-5的稳定性,而这恰恰是固定融合能做到的。考虑到患者只有60岁,预期的活动寿命还很长,从长期效果来说,选择固定融合术式可能更加合理。下图是手术的情况。听了我的分析,患者和老伴非常开心的选择了经椎间孔椎体间固定融合术(TLIF)。术后可以看到固定的螺钉和椎体间的Cage的位置。术后患者的症状改善明显,花费也不多,住院4天,高高兴兴回家了。下面,我用示意图显示了手术的方法:在临床工作中,我经常碰到一些患者害怕手术,尤其是老百姓一听说要打钉子,都很害怕。现代医学发展到现在,这些技术都很成熟,而且现在传统手术也可以做的很微创,切口都不大。所以,不用害怕。微创是一种理念:微创不是简单的皮肤上有多大的切口,真正的保护好脊髓、神经,达到手术目的,在这个前提下减少创伤,才是真正的微创!
一)什么是椎间盘?什么是椎间盘突出?为什么椎间盘突出会引起腰腿痛? 人的腰椎分5个节段,在腰椎和腰椎之间就是椎间盘(如下图)。椎间盘是有弹性的,就像弹簧一样。正是由于腰椎盘的存在,我们的腰部才能够自由的活动。正常人的椎间盘是与椎体后缘是平行的,不压迫神经。当到了椎间盘的弹性下降或是退变的时候,椎间盘就会向后突出,压迫硬膜囊及神经根,而这些神经是支配腰腿部感觉运动的,所以会引起腰痛、腿痛等一系列的症状,这就叫做腰椎间盘突出症。二)什么是经皮穿刺内镜下的椎间盘手术?为什么说它是最高效、最微创的治疗椎间盘突出的手术?经皮穿刺内镜下的椎间盘手术就是经腰背部皮肤穿刺(几毫米的穿刺切口),送入工作工作通道(就是一个中空的管道,医生通过这个管道进行手术操作),到达突出的椎间盘位置。由于在工作通道的头端,配有高清的摄像头,这样,手术医生可以清楚的辨别突出的髓核、神经根、硬膜囊,从而达到精准清除病变的髓核,完美保护神经根,并给神经根松绑,达到手术目的。经过以上的介绍,大家可以看到,现代的经皮穿刺内镜下的椎间盘手术实现了将小“孔”切口与高清可视化技术相结合,让手术医生能更好的观察手术区域。这一点十分重要,这是科学技术发展的结晶。在外科手术中,“有所见,才能有所得”,看的清楚,才能做的细致。科学技术的迅速发展,支持着临床医生从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出,发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除,该手术己成为当今最具发展潜力和最微创、最高效的脊柱内窥镜技术。三、咦,我听说好像是骨科医生做腰椎、颈椎,是不是搞错了?脊柱的疾病涉及骨头和神经2个部分,就像问题二中图二所展示的,病人出问题,恰恰是神经受到压迫和影响了。有神经的地方就有神经外科,神经外科的领域包括脑、脊髓、和周围神经三部分,而不仅仅是人们常常说的脑外科。在欧美,这些现代医学的发源地,神经外科绝对部分的手术不是脑部手术,而恰恰是脊柱手术,70%的脊柱手术由神经外科医生来完成的。在全世界,我们在脊柱领域有个权威的杂志《J Neurosurgery:Spine》,翻译过来就是《神经外科杂志:脊柱》,大家一目了然了吧,脊柱是神经外科的一部分。那在国内为什么产生这里面有个误区呢?这和中国的特殊情况有关系,一是中医传统就有骨伤科,而神经外科是随着现代医学传入中国后才有的,要晚的多。二是中国神经外科医生数量以前很少,都忙着开脑子,搞脑瘤、脑血管病等等,忽略了脊柱这一领域。那神经外科医生来做脊柱有什么优势呢?很简单,脊柱手术中很重要的一点,就是要保护神经、脊髓。大家可能都听说过某某病人开颈椎,开瘫掉了(这也是大家害怕手术的原因之一),其实,这就是手术过程中的脊髓神经损伤。而神经外科医生的优势就在此。大家就想一想:一个做脑部手术的,他的精细程度吧。现在,在国内,适应微创显微的潮流,神经外科医生做脊柱的越来越多,只是老百姓认知度还不高。严格意义上说:脊柱外科应该是一个相对独立的亚专业学科,它不属于哪个特定的科室。问题不在于谁来做,而在于做的人要受过专业化的培训。四、我还听说穿刺热融、激光、小针刀等等其它微创手术,有什么不一样吗?就单纯的椎间盘突出而言,还有一些其它的微创方法。这些方法有的时候对一些患者也有效果。区别在哪儿呢?其实看了问题一的介绍,大家就已经明白了,这些方法最大的差别就是“盲式操作”,整个手术过程中,术中医生并不能看到神经根、椎间盘等解剖结构。拿介入治疗中的射频热凝术、激光汽化术等术式举例,它们是将导丝经过经皮穿刺的管道放置入病变的椎间盘,通过光纤将椎间盘部分髓核热凝或者汽化,希望达到突出髓核自己回缩。显然,这些技术做不到精准可视。需要严格选择适合的病人,成功率也达不到内镜手术这么高效。五、听说微创手术容易复发,不彻底,是这样吗?这种说法是不科学的。我想,这种说法,可能是相对于开放的椎间融合手术来说的。椎间融合手术,是把所有的椎间盘全部掏掉,放入融合器,打上钢钉,把2节椎体变成一个整体。椎间盘都没有了,当然不存在复发。可是,这是以牺牲这2节椎体之间的正常活动度为代价的。而且,相邻节段的椎体活动势必要代偿性的增加,从而相邻节段的椎间盘出问题的可能性就增加了。内镜髓核摘除术只是切除突出的椎间盘,其它有用的椎间盘仍然保留着。注意:椎间盘是有用的!保留了它,就保留了我们腰椎椎体之间的活动,这一点很重要。当然,手术以后,需要注意日常保养,腰背肌的锻炼。这样,留下来的椎间盘部分就不会来找麻烦,而且发挥正常好的作用。不注意保养,就像不保养汽车的发动机一样,就会再出问题。六、什么样的椎间盘突出可以选择做经皮内镜微创手术?随着手术器械的研发、技术的进步,现代内镜下椎间盘手术可以处理各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除。当然,有些区域由于解剖结构的关系,较为困难。需要较高的手术技巧和特殊的设备。总体而言,椎间孔镜下腰椎间盘切除术的优良率可以达到90-95%的水平,复发率在2.4-6.9%的水平。七、我在什么麻醉下手术?一般选择在局麻下做手术。如果是腰5骶1节段选择椎板间入路,可以选择全麻。现在有了成熟的神经监控技术,如果患者很紧张恐惧,也可以选择全麻下手术。八、如果我想做这样的手术,要准备住院几天?大概花费多少钱?国外很多是门诊手术,术后观察几个小时就出院。我们医院一般手术后观察1天,没什么特殊就出院。大概住院费用在一万元左右,如果有上海医保,自己只要出3千元左右。九、手术有风险吗?万一效果不理想,影像选择其它手术方式吗?应该说任何手术治疗都会有风险,但是内镜微创手术治疗相比开放手术来说,风险已经大大降低。通常手术医生在术前会在X光机确定穿刺针的位置,以防止神经损伤。如果治疗效果不理想,对以后治疗没有任何影响,仍然可以采取其他手术治疗方式治疗。最后,我想强调一点:很多医生倾注精力发展脊柱微创技术,不是因为它简单容易,而恰恰是因为它困难重重。“把困难留给自己,把优点留给病人”。每个从事微创技术的脊柱外科医生,都是要经历复杂和痛苦的学习曲线,才能熟练运用这一技术。其目标就是让病人以最小的代价获取最好的效果!本文系余勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰5-骶1椎间盘突出经皮椎板间入路内镜髓核手术篇每年春至,经过上海中山医院二楼的长廊,透过玻璃幕墙,这株盛开的樱花都会吸引我的注意,灿烂、热烈;彰显生命的热忱和华彩。看着她,总有些触动,似乎自己不做些什么,就是在虚度时光呢!09年去美国学习的时候,我热衷于内固定打钉子,是因为不会。Michael那时主要热衷于做MIS(我还帮助整理过资料,发了2篇文章在J Neurosurgery :Spine上),2010 年在美国脊柱杂志的论文2011年发表的论文:那时他经皮脊柱内镜不做。我看到其它教授在玩这个东西,觉得不错,和Michael探讨这个问题,他也认为这是一个微创的方法,但那时,我觉得他还没有提高到一个战略高度。但是,他现在已经在做了,而且做的比较前卫。 他在2016 年Focus上的论文,展示了他在脊柱内镜上的工作和理念:5月份,我看北京天坛开了个内镜神经外科的会,他也过来,是唯一讲脊柱内镜的。由此可见,微创的理念和技术在进展,每个人的观念也都在变化。就像幕墙外的樱花,每次盛开总有些不同吧。我回来的时候,特地买了一些资料。后来先后到台湾、德国参加经皮内镜微创手术的Cadaver Workshop。 2015年于德国培训,德国的培训条件是最好的。06、07年连续在医科大学办了2次学习班。 今年1月份在复旦大学医学院的培训班,日本教授前来交流:在这里,我仅展示一例椎板间入路经皮内镜治疗L5-S1椎间盘突出,患者通过一个7mm的皮肤切口,解决了由于椎间盘突出造成的腰腿痛。这是一位29岁的腰5骶1的椎间盘突出的患者,男性,29岁;从磁共振上看,似乎突出的不是十分厉害,但症状很重,药物保守治疗2周,不能缓解左腿疼痛,无法工作。我说:那咱们就做个微创的手术吧。患者的磁共振:手术场景:第一步定位,全程只要透视1次,手术切口7mm.内镜下辨识黄韧带:进入硬膜外腔,见到脂肪:辨识神经根和硬膜囊:摘除髓核,给神经根减压松绑:患者术后疼痛马上缓解了,很开心。还有一件令他开心的事是钱花的很少。观察了一个晚上,年轻人高高兴兴地回家了。我想:微创是一种理念,而不是特指某一类手术。脊柱的微创手术有很多方式,通道、内镜都可以。每个医生各有认识和擅长,不要非此即彼,非要争个高下。我想只要坚持这一理念,坚持思考、学习、变化,都会取得良好的结果。经皮内镜椎间盘的手术显然是非常好的一种微创方式,在目前来说,应该是最微创的外科手段,但是选择合适的病人很重要。椎间孔入路、椎板间入路只是入路不同,各有优缺点。当然,熟练了,适应症也是不断扩大的。脊柱内镜的手术需要有一个学习曲线,穿刺定位、镜下解剖结构辨识、镜下操作等等,都需要一个适应过程。充足的理论学习和尸体解剖操作必不可少,可以说是重中之重。回想以下,我从真实接触这一手术到自己做,一共参加了5次的Workshop,而且,之前一直在做其它类型的内镜手术。樱花灿烂,时日终短,转眼便落英缤纷﹍﹍可是,又有什么关系呢:燕子去了,有再来的时候; 杨柳枯了,有再青的时候; 樱花谢了,有再开的时候。其实,即使是在冬日,当我经过长廊,偶尔注意到她的时候,我的满眼都似乎都是她现在的模样,芳华如锦,婉约如期!
颈椎椎间盘突出、椎管狭窄在欧美,神经外科医生是做脊柱手术的主力军,神经外科的住院医生培训也有脊柱的部分。神经外科医生天生是微创、显微的拥趸,想一想,整天做脑子手术的人的精细程度吧。这些特质已经是我们的基因符号,而这些特质恰恰是颈椎手术最最需要的,可以大大提升手术的精确性。作为目前这一领域的后来者,我们只有充分发挥这一特质,才能拥有一片天空。下面,就介绍一例内镜视觉媒介的颈前路手术,其理念来自神经外科exoscopy手术经历。这是一例颈三四五三个节段椎间盘突出,颈椎椎管狭窄的患者,选择颈前路手术,并不复杂。我们的眼前经常会出现国内传统医生戴着头灯进行手术的形象。术者一个人忙活,可是别的同志只能是两眼一抹黑了,甚至连助手也看的不甚清楚。以下是患者的影像资料:借用内镜垂体瘤手术的理念,我们用0度内镜做观察系统,看着放大的屏幕完成这样手术,术中高清的图像极其震撼。如果,术中视野都不清晰,保护脊髓、神经只能是一句空话。我们的手术,主刀、助手、护士、参观学习者,所有人看着同一画面。外科中,‘有所见才有所得’。看的清,做的细。且益于教学传授。内镜下磨除椎体后缘骨赘:彻底减压,暴露硬膜囊,这一步需要非常精细操作,体现了显微操作的优势:术毕透视:术后3个月,复查磁共振,可见压迫全部解除。患者生活质量大大提高。作为一个神经外科医生,我们特有的既往经验是有价值的。一个常规手术,赋予一些新的元素,可以得到更有价值的效果。其实,这些武器的使用,会让我们发挥特长,跑得更快,飞得更高。
颈椎椎间盘突出、椎管狭窄在欧美,神经外科医生是做脊柱手术的主力军,神经外科的住院医生培训也有脊柱的部分。神经外科医生天生是微创、显微的拥趸(想象一下做脑部手术的精细程度),这些特质已经是我们的基因符号,而这些特质恰恰是颈椎手术最最需要的,可以大大提升手术的精确性。(患者害怕颈椎手术截瘫,就是脊髓损伤)作为目前这一领域的后来者,我们只有充分发挥这一特质,才能拥有一片天空。下面,就介绍一例内镜视觉媒介的颈前路手术,其理念来自神经外科exoscopy手术经历。这是一例颈三四五三个节段椎间盘突出,颈椎椎管狭窄的患者,选择颈前路手术,并不复杂。我们的眼前经常会出现传统医生戴着头灯进行手术的形象。术者一个人忙活,可是别的同志只能是两眼一抹黑了,甚至连助手也看的不甚清楚。以下是患者的影像资料:借用神经外科精细手术的理念,我们用0度内镜做观察系统,看着放大的屏幕完成这样手术,术中高清的图像极其震撼。主刀、助手、护士、参观学习者,所有人看着同一画面。外科中,‘有所见才有所得’。看的清,做的细。且益于教学传授。内镜下磨除椎体后缘骨赘:彻底减压,暴露硬膜囊,这一步需要非常精细操作,体现了显微操作的优势:术毕透视:术后3个月,复查。椎间盘突出压迫完全解除,患者生活质量大大提高。作为一个神经外科医生,我们特有的既往经验是有价值的。一个常规手术,赋予一些新的元素,可以得到更有价值的效果。其实,这些武器的使用,会让我们发挥特长,跑得更快,飞得更高。
颅底凹陷是由于各种原因造成的齿状突异常突入枕骨大孔,使延颈髓腹侧受压而产生临床症状的损伤性疾病。由于颅颈交界区复杂的解剖结构和生物力学特点,使其外科治疗具有巨大的挑战性。数十年来,经典的经口腔入路齿状突切除术成为标准术式而在临床广泛运用。虽然经口入路具有可以直接显露齿状突的优点,但该术式亦存在许多缺陷。例如:需要使用张口器,不可避免地造成牙齿损伤和舌的压迫肿胀;当显露不充分时尚需切开软腭甚至硬腭;手术创伤较大,影响术后发声;由于术后呼吸管道肿胀,需延长气管插管时间,甚至进行气管切开术;术后不能正常进食,需鼻饲,增加患者痛苦;口腔唾液中的细菌亦增加了术后感染的风险;以及术野较深,视角受限等。近年来,随着神经内镜技术的迅速发展,单纯内镜下齿状突切除术解除延颈髓腹侧压迫成为可能。但目前这一手术方式尚处于起步阶段,在国际上仅在少数医疗中心开展。 我们通过临床病例,体会内镜下经鼻入路进行齿状突切除术术具有如下优点:(1)可近距离、广角全景观察术野,消灭了手术死角,术者能在更为清晰的视野下直视操作,使手术更安全、微创。(2)手术切口位于鼻咽部,高于经口腔入路的黏膜切口(口咽部),因此不影响进食通道理,患者术后早期即能正常进食,无需留置胃管鼻饲。本院患者均于术后第2天正常进食,从而减少了患者术后的痛苦。(3)传统经口入路需切开软腭并应用牵开器,术后易发生舌、口咽部黏膜等上呼吸通道肿胀,影响气管插管早期拔除时间,有些患者甚至需行气管切开术,给患者带来额外痛苦。而内镜下经鼻入路对呼吸通道影响小,术后早期即可拔除气管插管,,大大减轻了患者痛苦。(4)经口腔入路手术切口位于口咽部,始终处于唾液的浸润沾染中,术后极易发生伤口感染。而内镜下经鼻入路切口位于鼻咽部,避免了唾液的沾染,降低了术后感染的可能性。(5)传统的经口腔入路有时由于显露不充分,需切开软腭甚至切开硬腭,增加了创伤。术后咽部和软腭伤口愈合所形成的疤痕可能使接受经口腔入路手术的患者发生发音困难。 目前,关于内镜下经鼻入路手术的文献报道较少,我们的体会是:(1)不打开蝶窦、不切除中鼻甲,保存中蝶窦和中鼻甲的完整性。Kassam等采取切除中鼻甲、广泛打开蝶窦前壁,以期获得足够的操作空间和显露所有的解剖标志。Leng等则采取保留双侧中鼻甲但打开部分蝶窦以确定解剖标志。我们认为,该入路手术操作主要位于中鼻甲以下水平,保留双侧中鼻甲并不影响手术操作空间,而且保留中鼻甲有利于鼻腔内空气层流,保持鼻腔湿润和减少术后伤口结痂。术中神经导航亦可帮助辨认重要解剖标志,无需打开蝶窦前壁。如此可使手术操作更为微创。(2)采用双侧鼻孔入路,并切除少量骨性鼻中隔后下端的骨质形成较宽广的通道,必要时可以进行“双人四手”操作,能够获得较为满意的手术操作空间和灵活性。Wu等仅以单鼻孔进行操作,且于手术开始阶段于中鼻甲和鼻中隔之间放置鼻腔撑开器以获得操作空间。但笔者认为,采用单鼻孔操作并使用鼻腔撑开器恰是造成手术操作空间狭窄的原因。显微内镜的优势之一即是利用鼻腔的自然空间,来满足手术操作空间,而鼻腔撑开器则会影响内镜操作的灵活性。(3)对于齿状突压迫硬脊膜严重者,其齿状突后方的韧带和硬脊膜比较薄弱,易造成硬膜撕裂和脑脊液漏发生。由于内镜经鼻入路难以有效缝合硬脊膜,因此脑脊液漏一直是困扰内镜颅底外科手术的难题。我们既往已应用内镜经鼻蝶入路治疗鞍上第三脑室颅咽管瘤、鞍区垂体瘤及斜坡肿瘤,积累了大量颅底重建手术经验,与此同时,利用颅底多层重建技术加上术后脑脊液持续引流,从而有效地预防和治疗脑脊液漏的发生。本文例2即很好地证实了这种方法的有效性。(4)由于该手术区域位置较深,周围毗邻重要解剖结构,因此手术精确度要求高。术中导航和X线“C”形臂扫描仪的结合运用,对术中鉴别重要解剖结构、引导手术方向和确定齿状突切除范围至关重要。 内镜下齿状突切除手术,除了经鼻入路外还有经颈部等手术入路。正如显微外科理念给神经外科带来的深刻革命一样,内镜技术的发展也必将给很多传统思路和手术方法带来冲击和变革。无论如何,均需要建立在内镜手术技术广泛普及的基础上。值得关注的是:颅底凹陷畸形外科手术治疗的另一发展方向是经颈椎后路固定复位技术,它可使许多患者仅行经颈椎后路枕颈固定术即可,术中将齿状突向前下方向复位,解除延颈髓腹侧的压迫,从而使许多患者免除了经颈椎前路切除齿状突手术之痛苦。由此可见,新的神经外科技术的发展,使得颅底凹陷的外科治疗朝着更微创、更简化的方向发展,我们必须学习和掌握这些新的方法和技术,才能根据患者的具体情况,设计出合理而具有个性化的治疗方案。
一、概述脊髓髓内肿瘤占中枢神经系统肿瘤(脑和脊髓)的2%-4% ,占椎管内肿瘤的20%-25%。儿童的髓内肿瘤发病率高于成人,约占椎管内肿瘤的50%左右。按照病理类型,常见的髓内肿瘤中室管膜瘤45% ,星形细胞40% ,血管网织细胞瘤5% ,其它肿瘤如:脂肪瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿等占10 %。由于髓内肿瘤埋藏在正常脊髓组织中(图1),手术切除必然带来正常脊髓的损伤。70 年代以前,脊髓髓内肿瘤的手术死亡率、致残率高,而且大多神经外科医生顾虑髓内肿瘤切除会加重脊髓损伤,引起术后瘫痪、呼吸功能障碍、大小便障碍等并发症,一般多倾向于保守治疗,常采取椎板减压、活检、肿瘤部分切除术,再给予放射治疗。或者是等待患者完全丧失了运动、感觉或者大小便功能完全丧失后才进行手术。随着MRI 的问世,术前诊断更加明确。而且显微外科技术的不断进步,手术器械的更新,以及电生理监测技术的术中应用,脊髓髓内肿瘤的手术有了长足的发展,手术成为目前治疗大多髓内肿瘤的唯一有效方法。图1:颈2-3的脊髓髓内肿瘤模式图二、常见的脊髓髓内肿瘤1. 室管膜瘤:是成人最常见的髓内肿瘤,尤其多见于中年人,男女发病率相同。颈段是好发部位。多数脊髓的室管膜瘤属良性肿瘤,虽然没有包膜,但与脊髓之间界限清楚,手术常能完全切除,术后可治愈或长期不复发。但有时会发生瘤内出血、坏死,通常不浸润周围的脊髓组织,( 病例1)2. 星形细胞瘤:,可发生于任何年龄,但多发生于30 岁以下。10 岁以下儿童约占90 % ,青少年约占60 % ,是儿童髓内肿瘤中最常见的类型。60 岁以后,星形细胞瘤与室管膜瘤发病率相似。大约60 %的髓内星形细胞瘤发生在颈髓或颈胸交界处,胸腰骶髓及圆锥部少见,发生在终丝者更为罕见。脊髓的星形细胞瘤在组织学上包括相对良性的纤维型与毛细胞型星形细胞瘤、节神经细胞瘤,及恶性星形细胞瘤,胶质母细胞瘤。儿童髓内星形细胞瘤大约90 %为良性,多为纤维型星形细胞瘤,其他为毛细胞型星形细胞瘤或神经节细胞瘤。儿童髓内肿瘤的10 %是恶性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤,病史短,临床症状进展快,肿瘤容易沿脑脊液播散。成年人的髓内星形细胞瘤以纤维型占优势,而毛细胞型星形细胞瘤和神经节细胞瘤则少见。成年人的髓内星形细胞瘤约20 %为恶性。星形细胞瘤和正常脊髓的边界不如室管膜瘤清晰,手术全切除有很大困难,但在电生理检测的情况下,手术的安全边际得到很大提高。(病例2)3. 血管网织细胞瘤:又称血管母细胞瘤。血管网织细胞瘤约占髓内肿瘤的3 %~8 % ,可发生在成人的任何年龄,多在40岁左右发病,儿童少见。血管网织细胞瘤属良性肿瘤,起源于血管,无包膜,但与脊髓界限清楚,几乎都有软脊膜附着,多生长在脊髓内的背侧或背外侧,可见于脊髓的任何节段,以颈段脊髓最为常见。可合并Linda综合征,同时有小脑或其它器官的囊性病变。(病例3)4. 其他类型肿瘤:转移癌占髓内肿瘤的2 % ,发病率低可能与脊髓体积小、血管不丰富有关。原发灶常为肺、乳腺肿瘤、黑色素细胞瘤等,也有纤维肉瘤转移至脊髓的报道。其他髓内肿瘤还有表皮样囊肿、海绵状血管瘤(病例4)、脂肪瘤等。三、临床特点由于髓内肿瘤在临床上缺乏特异性表现,早期确诊较为困难。病程一般在2~3 年,但恶性和转移性肿瘤则病史很短,几周或数月。瘤内出血坏死可加速病情变化。疼痛是成年人髓内肿瘤的最常见症状,而运动障碍和步态紊乱则多见于儿童。疼痛多发生在肿瘤所处脊髓节段水平,少见根性疼痛。30%患者早期即有感觉与运动障碍。症状的进展和分布与肿瘤位置有关,颈髓肿瘤以上肢症状为主,典型表现为单侧、非对称性感觉异常较为常见。胸髓肿瘤可有痉挛和感觉障碍,常发生于双下肢,继至向近端发展。腰髓和圆锥的肿瘤常表现为腰背部及下肢疼痛,早期常出现大小便功能障碍。四、放射学检查由于高分辨MRI 的问世,髓内肿瘤往往在出现明显的神经功能障碍之前发现,MRI 已成为确诊髓内肿瘤的重要手段,不但能精确定位,而且可明确多数髓内肿瘤的性质,也可显示肿瘤合并的囊变与脊髓空洞。如怀疑为血管性肿瘤,可再行DSA 检查。五、手术时机有人认为髓内肿瘤手术会加重脊髓损伤,导致术后神经功能障碍,主张对于症状不严重的髓内肿瘤先观察治疗,待神经功能状态进行性恶化时再考虑手术。然而,大量临床资料表明,髓内肿瘤的手术效果与术前症状的严重程度密切相关,晚期髓内肿瘤患者的脊髓常遭受严重压迫和损害,肢体接近瘫痪或完全瘫痪,此时进行手术增加了脊髓进一步损伤的危险性,术后效果不佳,瘫痪的肢体难以恢复。因此,大多学者认为早期诊断、及时手术是髓内肿瘤治疗成败的关键,术前的症状及体征愈轻,术后恢复愈好,甚至可达到近正常状态。六、手术原则手术是治疗大多髓内肿瘤的最有效方法。手术切除肿瘤的范围取决于肿瘤与脊髓之间的界限。如果界限清楚,多为良性肿瘤,应用现代显微外科技术不但能作到全切,而且手术致残率低,常获得满意效果。几乎所有室管膜瘤、分化较好的星形细胞瘤、血管网织细胞瘤与脊髓都有明显分界,手术应力争全切或次全切。应避免采取在脊髓上切一小口获取少量组织进行活检的方法,以免贻误治疗。对于髓内恶性肿瘤,虽然肿瘤内大部切除术或部分切除术可以缓解病情,减轻症状。但考虑到髓内恶性肿瘤预后差,术后常合并较高的病残率,有人认为此种情况仅做脊髓切开,获得组织学诊断后,即应终止手术。对于髓内的皮样囊肿、表皮样囊肿,手术很难将囊壁从脊髓上完全剥离,因此不强求全切,即使囊壁少量残留,长时间内很少复发。脊髓内的脂肪瘤不可能全切,可行瘤内大部切除,也能获得肯定的治疗效果。七、术后放疗问题有关髓内肿瘤的放射治疗仍有争议,过去不少学者主张髓内肿瘤术后均应放疗。但近年来不少研究表明,大多髓内的室管膜瘤能够全切,且长期不复发,甚至治愈,因此这些患者无须放疗。放疗仅适用于少生长、有脑脊液播散转移的恶性室管膜瘤患者。对于血管网织细胞瘤,几乎都能获得全切,术后放疗无任何价值。髓内皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤均为良性肿瘤,术后不必放疗。如果是髓内分化较好的良性星形细胞瘤,手术全切或次全切,大多数学者不主张术后放疗,因为放疗可引起局部严重粘连,对复发后的二次手术带来极大困难。放疗是髓内恶性星形细胞瘤的主要治疗方法,但平均生存期仅6 个月至1 年。对于次全切的良恶性临界肿瘤,是否放疗应根据术后临床及影像检查结果决定,如果术后短期内复发者,最好的治疗方法应行肿瘤大部切除,然后辅以放疗。八、预后手术结果与患者术前神经功能情况及肿瘤部位有关,通常大多患者术后可出现不同程度的感觉缺失,可能与脊髓中线切开有关,主观症状常和客观检查结果不相一致。但这种术后感觉障碍可逐渐改善。对于术前神经功能障碍严重且持续时间较长的患者,术后恢复差,甚至术后进一步加重,而术前症状轻的患者,手术后恢复快、效果好。说明了早期诊断与早期治疗的重要性。
颈段神经鞘瘤是指位于颈椎椎管的神经鞘瘤,由于肿瘤生长常和颈髓、椎动脉、颈神经关系密切,手术风险大。传统的手术方法大都采用后人路切除椎板,然后行肿瘤切除术。近年来,为减少手术入路的创伤,多采用患侧半椎板切除手术入路。但是,半椎板切除仍然破坏了单节脊椎椎板的连续性。我们从2006年开始应用部分半椎板切除手术人路显微外科治疗颈段的神经鞘瘤,取得了良好的治疗效果。由于手术大大减少了骨质、韧带的创伤,使得很多患者免于手术必须内固定,大大减少了患者的痛苦和经济压力。部分半椎板手术入路示意图:左侧示意图为传统的全椎板切除手术入路,将与肿瘤相应节段的棘突和椎板全部切除,暴露椎管,进而切除肿瘤。中间示意图为改进的半椎板切除手术示意图,将与肿瘤相应节段的患侧(肿瘤所在侧)棘突和椎板全部切除,暴露患侧椎管,进而切除肿瘤,减少了创伤。右侧示意图为我们的部分半椎板切除手术示意图,保留了椎板的连续性,最大限度的减少了骨质的切除和韧带肌肉的剥离,保护了脊柱的稳定性。先介绍一个传统的病例:病例1:患者,男,16岁,诊断:右侧颈1-2神经鞘瘤该患者使用的传统的全椎板切除手术入路,肿瘤切除后,考虑术后颈椎的稳定性,做了颈1-2的内固定融合。降低了颈椎的活动度,增加了治疗的经济费用。这不是最佳的方案。再看几个微创的部分半椎板切除入路的病例:病例2:术前:这是一个颈1颈2的左侧神经鞘瘤,肿瘤部分位于椎管内部分向椎管外生长。术后:右侧的术后重建显示了手术所用的部分半椎板切除入路,只切除了左侧颈1后弓的下缘和颈2椎板的上缘,利用很小的骨孔将肿瘤全部切除(左侧2图为术后3个月复查的MRI,显示肿瘤全部切除。)由于保留了椎板的连续性,没有干扰到颈椎的稳定性,所以患者无需内固定,减少了手术造成的创伤和经济费用。病例3:术前:这是一个颈3颈4的右侧神经鞘瘤,肿瘤部分位于椎管内部分向椎管外生长。术后:左侧的术后重建显示了手术所用的部分半椎板切除入路,只切除了左侧颈3椎板的下缘和颈4椎板的上缘,利用很小的骨孔将肿瘤全部切除(右侧2图为术后1个月复查的MRI,显示肿瘤全部切除。)由于保留了椎板的连续性,没有干扰到颈椎的稳定性,所以患者无需内固定,减少了手术造成的创伤和经济费用。讨论:由于神经鞘瘤大多起源于一侧感觉神经根,肿瘤呈偏侧生长,所以为减少手术创伤,近年来开始应用半椎板切除手术入路。本文所采用的部分半椎板切除手术人路更加微创,该入路是运用“锁孔”手术的理念,只切除上一节段椎板的部分下缘和下一节段椎板的部分上缘,并且不破坏侧方关节,和普通半椎板切除术相比,其优势在于减少了术中骨质切除范围,保持了椎板的连续性,更有利于脊柱的稳定。对于部分半椎板手术人路,我们总结了以下经验:(1)手术体位采用头部屈曲拉伸位,有利于椎间隙的拉开,特别在C1 ~C2位置,可以明显增加术中暴露,有利于肿瘤切除;(2)分块切除是手术的原则;(3)显微镜下仔细辨认并切断载瘤神经,有利于手术分离、牵拉肿瘤,虽然可能有些患者术后会有短期的感觉功能下降,但不会造成术后永久的显著神经功能障碍,这可能得益于其他神经的功能代偿;(4)部分半椎板入路通常可以切除向椎间孔外生长不超过2 cm的肿瘤。全部切除椎间孔处的肿瘤后,往往出血较多,这大多是静脉丛出血,用止血纱布稍压迫止血即可,不需要盲目烧灼,以免误伤神经根、椎动脉;(5)术前认真研究肿瘤外侧与椎动脉的关系有利于术中对外侧肿瘤处理和保护椎动脉,切除外侧部分肿瘤时要避免暴力造成椎动脉损伤;(6)对于术前MRI显示硬膜内外生长的肿瘤,先切除硬膜外部分,再探查硬膜下,即“从外至内”。如果先打开硬膜,处理硬膜下肿瘤,会造成随后在切除硬膜外肿瘤部分时,出血会进入硬膜下腔,易造成术后黏连。而且有些肿瘤,术前MRI显示硬膜内外均有,术中会发现肿瘤就局限在硬膜外,国外文献也有类似发现。所以先处理硬膜外肿瘤是一个合理的选择。如果呈哑铃型生长的神经鞘瘤在椎管外的肿瘤部分直径<2 cm,肿瘤未累及椎动脉,均可采用部分半椎板手术人路,达到完全切除肿瘤的目的。部分半椎板切除手术入路应用了“锁孔”手术的理念,保护了椎板的连续性,从而更有利于颈椎的稳定。应用部分半椎板切除手术人路显微外科治疗高颈段的神经鞘瘤可以取得良好的疗效。